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妊娠合并心肌炎及其后遗症处理

2018-05-14 本文已影响 107人  未知

  心肌炎是指心肌有局限或弥漫性急性、亚急性或慢性炎性病变。心肌炎临床表现取决于心肌病变的广泛程度与部位,重者可致猝死,而轻度心肌炎的临床表现较少,诊断困难。近年来,由于对心肌炎病原学的进一步了解和诊断方法的改进,心肌炎已成为常见的心脏病之一,日益受到人们重视。心肌炎以年轻人较易发病,所以,近年来妊娠合并心肌炎及其后遗症的患者也相应增加。故提高对妊娠合并心肌炎的认识,正确诊断、处理妊娠期心肌炎及其后遗症极为重要。

  1.病因

  几乎所有的感染因素均能引起心肌炎,以病毒性心肌炎最常见。柯萨奇病毒性尤其是柯萨奇B病毒是最主要的致病病毒,该病毒与心肌上受体有较强的亲和力,能直接侵犯心肌造成心肌细胞的损伤或坏死。另外,病毒性心肌炎的病人存在着多种免疫功能的异常,心肌炎早期以病毒直接作用为主,以后则以免疫反应为主。

  大多数急性心肌炎患者经过适当治疗后可痊愈,不留下任何症状和体征,部分患者由于急性期后炎症持续,转为慢性心肌炎。还有部分患者患心肌炎经过数周或数月后病情趋于稳定,临床已无明显症状,但遗留较稳定的心电图异常,大致为急性期后心肌疤痕形成,成为心肌炎后遗症。由于孕妇处于免疫相对抑制状态,妊娠期更易并发病毒感染,罹患心肌炎。妊娠及分娩期间血流动力学发生的一系列变化将进一步增加心肌炎患者的心脏负担,使得心肌炎病情加重。孕前曾患心肌炎,孕期病情可能会突然恶化,孕期心肌炎患者更易发生心律不齐、心力衰竭或心源性休克和死亡。

  2.临床表现

  2.1 症状

  发病前有发热、全身酸痛、咽痛、腹泻等症状;还可有胸闷、心前区隐痛、心悸、乏力、恶心、头晕。多数伴有心律失常,少数可发生昏厥或阿-斯综合征。极少数患者起病后病情发展迅速,出现心力衰竭或心源性休克。

  2.2 体征

  病情轻者心脏不扩大,心脏显着扩大见于心肌炎广泛而严重,心率增速与体温不相称,或心率异常缓慢。第一心音减弱或分裂。心尖区可能有收缩期或舒张期杂音。心律失常极常见,各种心律失常均可出现,以房性与室性早搏最常见,其次为房室传导阻滞。此外,心房颤动、病态窦房结综合征均可出现。重症弥漫性心肌炎患者可出现急性心力衰竭。除一般性心力衰竭表现外,易合并心源性休克。

  2.3 辅助检查

  实验室检查:白细胞计数可升高,急性期血沉可增速,部分患者血清转氨酶、乳酸脱氢酶(LDH)、CK、CK-MB增高,并在急性期中有动态变化。

  心电图ST-T变化:T波倒置或减低常见,有时可呈缺血型T波变化;ST段可有轻度移位。心律失常:房室传导阻滞、窦房或束支传导阻滞;频发房性或室性早搏;多源、成对的室性早搏;心动过速或心动过缓,异位心律,有时出现心房或心室扑动、颤动。心律失常可以见于急性期,在恢复期消失,也可随疤痕形成而造成持久的心律失常。心电图异常的病人,体格检查却可能是正常的。

  X线检查:弥漫性心肌炎或合并心包炎的患者心脏扩大,心搏减弱。孕早期尽量避免X线检查。中晚孕期需要行X线检查,应首先选择胸部平片。

  超声心动图:心脏可有不同程度异常变化。

  病毒学检查:血清中检测特异性抗病毒抗体;从咽部、粪便或心肌组织中分离出病毒,或利用PCR方法从血清、粪便或心肌组织中检测病毒RNA。心肌活检病理检查有助于诊断,但孕期较少应用。

  3.诊断

  孕妇在上呼吸道感染、腹泻等病毒感染后1~3周内妊娠合并心肌炎及其后遗症处理或急性期中出现上述典型症状、体征,结合有关的辅助检查,心肌炎较易确诊。但轻度心肌炎者临床表现少,体征不明显,常易与妊娠期生理性变化相混淆,导致孕期心肌炎漏诊。同时心肌炎有时会误诊为围产期心肌病,应注意两者的鉴别。

  心肌炎后遗症的诊断:患心肌炎时间较久,临床已无明显症状,但遗留较稳定的心电图异常,如房室或束支传导阻滞、过早搏动及交界性心律等。

  4.处理

  孕期心肌炎的治疗与非孕期相同,针对两方面:病毒感染和心肌炎症。

  4.1 抗病毒

  一些抗病毒药物如病毒唑孕期应禁用,对原发病毒感染,近年提出用干扰素或干扰素诱导剂预防和治疗心肌炎,但孕妇应用干扰素副反应较大,孕期不适合应用。中草药如板蓝根、连翘、大青叶等对病毒感染也有效,孕妇可服用。

  4.2 休息

  运动对心肌炎患者是有害的,在心电图恢复正常以前,应该卧床休息,避免紧张剧烈的活动。进易消化和富含维生素、蛋白质的食物。

  4.3 心力衰竭及心律失常的处理

  心肌炎患者并发充血性心力衰竭时对常用的一些措施如洋地黄、扩血管药物、利尿剂、禁盐都有效应。但因其对洋地黄类药物更敏感,故应从小剂量开始,逐步增加药物剂量。

  心律失常很常见,可及时选用抗心律失常的药物。并发高度房室传导阻滞可在孕期安装临时起搏器。由于心肌炎孕妇合并心力衰竭、心动过速和传导阻滞更易发生死亡,故心律不齐的病人进行持续心电监护是必要的,尤其是心肌炎急性期更应注意监护。

  4.4 肾上腺皮质激素

  严重心肌炎的心力衰竭、严重心律失常应用肾上腺皮质激素,病情能够缓解。但也有报道皮质类固醇可能加重对患急性病毒性心肌炎的动物心脏的损害。一般轻型心肌炎患者不必应用。对重症患者,孕期也应考虑应用激素治疗。

  4妊娠合并心肌炎及其后遗症处理.5 促心肌代谢的药物

  如三磷酸腺苷、辅酶A、肌苷等在孕期均可应用。辅酶Q10和果糖也用于治疗心肌炎。

  4.6 产科处理

  已诊断为急性或慢性心肌炎,尤其是曾发生过心力衰竭者,应避免妊娠。心肌炎患者已有左室功能障碍者,将会在妊娠期或产后发生充血性心力衰竭。

  早孕期患急性心肌炎者,病情控制后应终止妊娠。中、晚孕期心肌炎患者病情控制后,严密监测病情变化,适时终止妊娠。心肌炎或心肌炎后遗症产妇中,伴有严重心律失常特别是恶性心律失常者或有心肌损害者,为保护心功能,减轻心脏负荷,通常认为以剖宫产为宜,术中应选择连续硬膜外麻醉。无心肌损害变化和不伴严重心律失常的心肌炎和心肌炎后遗症患者能胜任阴道分娩,但产时应严密监测心脏功能情况,产时给予适当镇痛,产程不宜过长,第二产程时给予助产。注意无菌操作,产后注意休息,监测心率和体温变化,必要时行持续心电监护。


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